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May 25, 2023

36

Un uomo sano di 36 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di drenaggio da 2 settimane.

健康な 36 歳の男性が、2 週間前から右大腿部から膿を排出する創傷を患い救急科を受診しました。

彼は2年前、ドミニカ共和国在住中にバイク事故により右大腿骨骨幹部開放骨折を負った。 彼は最初、洗浄と創面切除、および右大腿骨髄内釘で治療されました。 翌年、彼はさらに原因不明の再手術を受けた。

私たちの施設への最初の来院時に、彼は大腿遠位部の痛みを訴えましたが、これは二次的な訴えとして膝の可動域の制限とともに体重負荷により悪化しました。 患者は大腿骨の外側を切開し、大腿骨の長さを延長し、2か所に積極的なドレナージを行いました（図1）。 彼の膝の可動範囲は 0° ～ 45° に制限されており、遠位部の神経血管は無傷でした。 臨床的には、彼の右脚は左脚よりも約 3 cm 短いように見えました。 最初の炎症マーカーは、赤血球沈降速度 7 および C 反応性タンパク質 2.8 の上昇を示しました。

患者は大腿骨の癒合不全が感染している疑いがありました。 彼は、ハードウェアの除去、洗浄と創面切除、および髄内釘と抗生物質ビーズの配置を伴う肥厚性骨切除のために手術室に運ばれました (図 2A)。

術中の生検と培養検査が行われ、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌と拡張スペクトルβラクタマーゼ肺炎桿菌が示されました。 IVメロペネムとエルタペネムを6週間投与した。 2週間の抗生物質投与の休暇の後、彼の炎症マーカーは正常化した。 感染を確実に根絶するために、追加の開腹生検が実施されました。 生検の結果、培養中に感染性微生物は検出されませんでした。

開腹生検と培養により感染が根絶されたことが確認された後、右下肢の脚の長さの不平等を評価および定量化するために CT スキャノグラムが実行されました。 患者は、以前の手術の結果として、手足の長さに 3.5 cm の差異があることが判明しました (図 2B)。

以下の回答を参照してください。

私たちの目標は、彼の脚の長さの不一致に対処し、最終的に許容可能なアライメントで大腿骨骨癒合を達成することでした。 様々な治療法を検討した結果、磁性内肢延長釘を用いたプレート補助骨輸送術を利用しました。 このケースでは、Precice 磁気膨張性髄内釘 (NuVasive) とメッキ (Synthes) が利用されました。

最初に、患者は手術室に運ばれ、そこで以前に留置されていた髄内釘が除去され、生存不能な骨が残っていたためさらに 8 cm の切除が行われました (図 3A)。 現在の11.5cmの骨損失（3.5cmの脚の長さの不一致と8cmの切除）に対処するために、大腿骨の転子下領域で骨切り術が行われ、Precice磁気髄内釘で輸送される中間輸送セグメントが作成されました。 (図3B)。 膝関節と平行にし、ドッキング後の表面接触を改善するために、輸送セグメントの遠位面および遠位セグメントの近位部分に平らな骨切り術を行った。 次に、釘を大腿骨近位部 (セグメント 1) に順行で配置し、中央の輸送セグメント (セグメント 2) に固定しました。 4.5 mm プレートの輪郭を描き、双皮質ネジで前方に適用し、近位セグメント (セグメント 1) を遠位大腿骨 (セグメント 3) に固定して、輸送セグメントをガイドし、大腿骨のアライメントの維持を支援しました。 彼の感染歴を考慮して、局所吸収性硫酸カルシウム抗生物質ビーズが予防的に配置されました (図 3D)。 次に、術後 7 日目に 1 日あたり 0.75 mm の速度で磁気延長を開始しました。

爪が最大 8 cm 伸びたら、患者を OR に戻し、爪の長さを「リセット」または逆転させて、大腿骨の伸長を継続できるようにしました。

爪をリセットしてから 1 か月後、輸送セグメント (セグメント 2) は遠位セグメント (セグメント 3) と接触しており、「固定」されている (8 cm の切除部分を埋めている) と見なされます。 残りの 3.5 cm の四肢の長さの不一致に対処するために、その後の手術が行われ、その間に輸送セグメントと遠位セグメントが大腿骨プレートを介して双皮質ネジで互いに固定されました。 近位セグメント プレート (セグメント 1) を貫通するネジが取り外され、最終的な 3.5 cm の欠損部分まで骨が延長されました (図 4A)。 2 か月後、延長プロセスの完了後、CT スキャノグラムで脚の長さが等しいことが確認されました (図 4B)。

次に、彼が計画した段階的手順の一環として、長さを維持するためにプレートのネジをすべてのセグメントで単皮質に移行しました。 磁気髄内釘が除去され、すべてのセグメントにわたる順行性ロック大腿骨釘が配置されました。 近位セグメントの単皮質ネジを取り外し、大腿骨プレートの近位部分を切断して除去した。 この手順中に、ドッキング部位の内側の異所性骨化も切除されました (図 5A)。 次の数か月間、連続イメージングにより、すべての部分での間隔の治癒と適切な位置合わせが実証され続けました。

最後の手術から約 18 か月後、患者の右膝の可動範囲は、最初の症状と同様に 0° ～ 50° と依然として著しく制限されていました。 この時点で、彼は最終手術のために手術室に戻り、残った大腿骨プレートを除去する正式なジュデット大腿四頭筋形成術を受けました。 すべての肥厚性瘢痕組織と関節内癒着を切除し、内側解放を実行しました (図 5B)。

最終手術から 4 か月後、彼の膝の可動域は屈曲 0° から 115° まで大幅に改善し、補助器具なしでも痛みなく歩行できるようになりました。 この来院時の X 線写真では、癒合が継続しており、ハードウェアの合併症はなく、四肢のアライメントが許容範囲内にあることが証明され、患者報告による優れた結果が得られました (図 6)。

大腿骨の感染性癒合不全は、まれではありますが重篤な合併症であり、重大な罹患率や機能障害を引き起こす可能性があります。 これは通常、骨折部位の細菌汚染によって引き起こされ、治癒障害を引き起こします。 大腿骨骨折患者における感染性癒合不全の発生率は0.7%～15%であると報告されています。 開放骨折は感染性癒合不全のリスクが高く、その率は閉鎖骨折よりも 3 ～ 10 倍高いと報告されています。 感染性癒合不全の治療目標には、感染の根絶、骨損失への対処または解剖学的構造の回復、および骨癒合の達成が含まれますが、これには多くの場合、学際的なアプローチが必要です。

この場合、患者には複雑な病歴がありました。 最初のステップには、上で概説したように、感染を根絶することが含まれます。 アメリカ感染症学会は、この症例のように、培養および感受性の結果に基づいて抗生物質を選択し、臨床パラメータおよび検査パラメータが正常化するまで治療を継続することを推奨しています。

大腿骨損失に対する最新の治療オプションには、構造的自家移植片/同種移植片、血管新生骨移植片、誘導膜技術（マスクレット）、イリザロフ張力ワイヤフレームを使用した骨輸送、および磁気ロッドを使用した骨輸送が含まれます。 大腿骨損失に対処する最適な治療法を選択するには、選択肢を深く理解し、宿主を批判的に分析する必要があります。

構造的自家移植片/同種移植片は、主に小さな骨欠損に使用されます。 血管新生型遊離腓骨移植片などの特定の構造的自家移植片は、より大きな欠損に対して有望であることが示されています。 ただし、血管新生骨移植は、代謝、機械的、環境、宿主の要因により結合が危険にさらされている場合に通常検討されます。

あるいは、イリザロフ張力細線フレームを使用した骨輸送は、1960 年代以来、手足の長さの不一致、角変形、長骨の分節欠損の矯正において実績があります。 残念なことに、イリザロフ ファイン ワイヤー フレームは技術的な学習曲線を伴い、高い合併症率を伴います。 感染した大腿骨偽癒合部の根治的壊死組織切除術と伸延骨形成術で治療された50人の患者の遡及的シリーズでは、合併症率が100%であることが判明した。 研究された50人の患者全員がピントラ感染症を患っており、このコホートでは膝の可動域の統計的に有意な減少が認められました。 1 人の患者は敗血症に続発して股関節の関節離断を必要としました。 その他の合併症には、ワイヤーやピンの緩み、深部感染、過度にきついリングによる大腿部の外側の圧迫、尖足変形、深部静脈血栓症、出血などが含まれます。 患者の治療プロトコルの順守と延長速度の制限により、特に既存の膝の硬さを持つ患者の場合、この技術は大きな欠損に対して最適ではない可能性があります。

過去数十年にわたり、骨欠損に対する誘導膜法（マスクレット）の使用が注目を集めてきました。 誘導膜技術は、骨量減少の治療に使用される 2 段階の外科手術です。 第 1 段階では、骨セメント スペーサーの移植が行われ、スペーサーの周囲に膜が形成されます。その後、第 2 段階でスペーサーが除去され、骨移植片で置き換えられます。

合計711例を対象とした13の研究のメタアナリシスでは、下肢の感染性骨欠損の治療におけるマスクレット法（患者342人）とイリザロフ骨輸送法（患者369人）の臨床転帰を比較した。 その結果、入院費用、最終的な癒合時間、完全体重負荷までの時間、生活の質、合併症のリスクの点で、マスクレット法を支持する統計的に有意な差が示されました。 ただし、マスクレット技術には、最初の段階で使用される骨セメントスペーサーが不快感を引き起こす可能性があるなど、いくつかの制限があり、感染のリスクが増加するという報告もあります。 さらに、骨移植片が正しく統合されず、延長プロセスの失敗につながる可能性があります。

最近では、外部フレームの有無にかかわらず、大腿骨の骨損失に対処するために磁気ロッドの使用が導入されています。 この手順では、磁気ロッドを大腿骨に埋め込み、その後外部の磁気デバイスを使用して延長します。 磁力は骨の成長を刺激し、時間の経過とともに骨が長くなります。 髄内ロッドを誘導して、角変形を矯正し、外部空間フレームとの位置合わせを維持することができる。 ただし、これらのフレームは、イリザロフフレームコホートと同様に、ピントラ感染症に関連しています。 磁気ロッドによるプレート固定の使用により、四肢のアライメントの利点を維持しながら、ピン部位の感染のリスクが排除されます。

系統的レビューとメタアナリシスを含むレベル2の研究では、電動内肢延長術の有効性を代替技術と比較しました。 この研究には、電動式内部肢延長技術によって延長された143の手足と、上記の他の技術によって延長された98の手足が含まれていました。 分析の結果、電動内肢延長コホートでは、代替技術コホートと比較して合併症が大幅に少ないことがわかりました。 すべての研究を通じて、深部感染性合併症と表在性感染性合併症の両方が、電動式内肢延長処置ではあまり一般的ではありませんでした。 研究結果に基づいて、著者らは、電動式内肢延長技術が、優れた結果と合併症の少なさから、将来的には四肢延長に好ましい方法となる可能性が高いと結論付けた。

全体として、感染した大腿骨癒合不全の管理には、外科的デブリードマン、抗生物質療法、骨移植または骨輸送を組み込んだ集学的アプローチが必要です。 これは、重大な罹患率や機能障害を引き起こす可能性がある複雑で困難な状態です。 ただし、適切な計画と管理があれば、このケースで強調されているように、成功した結果を達成することができます。